2023.1.24大年初三，科室来了位“不速之客”，患者男性，第一面映入眼帘的是贫血貌和与之性别不相符的“大肚子”，不必多说，肯定是一位肝硬化合并腹水的病人，询问病史，患者曾多次入院，首次于2001年体检时发现乙肝表面抗原抗原阳性，无明显不适症状，未进一步诊治。于2018年5月确诊为“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”。后分别于2018年10月、2019年3月、2021年3月、2022年8月、2022年10月、2022年12月多次因感染而导致腹腔积液增多或肝性脑病住院治疗，病情进行性加重，已到了肝病的终末期--慢性肝衰竭阶段。血液、痰中多次培养出“肺炎克雷伯杆菌”，在给予抗病毒（替诺福韦）、抗感染、护肝、利尿、脱氨、支持等综合治疗后不适症状好转出院。患者院外长期口服利尿剂，但尿量一直不足1000ml，既往还有血糖水平升高的现象，未进行降糖治疗。患者免疫力低下，本次入院依旧优先考虑是由感染所致。但患者自诉无咳嗽、咳痰等上呼吸道感染症状，所以除入院常规化验检查外，行“腹腔穿刺术”以明确诊断，同时患者既往有肝性脑病史，急查血氨指标以警惕肝性脑病。

第一道难题首先摆在眼前，患者因病情重反复多次住院，心性浮躁甚至不愿配合诊治，且随着化验结果的出具，腹腔感染、肝肾综合征、电解质紊乱，低蛋白血症等问题接踵而至，入院不久的我第一次面对病情如此复杂的病人，一时间显得手足无措，患者腹胀严重、生活不能自理，应该首先减少腹水量吗？如果利尿剂进一步加重肾脏损害又该如何处理？正当我困惑孰轻孰重之际，带教主任已向我揭晓谜底——纠正内环境，以免病情向更加棘手的方向发展，同时，利尿与补液双管齐下，即使病人的不适症状暂时无法缓解，也应尽全力保护肾功能，因为肾功能损害继续加重，腹水将顽固不能消退。此时除了尽快医治，带教主任向患者充分解释了病情并给予适当的宽慰。总之，经过一系列身体及心理的治疗后，患者肾功能及内环境均有所改善，情绪趋于平稳，治疗也进入到了第二阶段。

患者长期大量地服用利尿剂，肾脏血管早已处于干瘪的状态，水全在肚子里，加之还有腹腔感染，此时单凭利尿剂已远远不够了，目前需要引流腹水来改善患者不适症状，第一次引流3000ml腹水后，患者腹围在第二天便又恢复原样，在患者的强烈要求下行“腹水浓缩回输术”2次，分别引出腹水4000ml、5000ml，患者腹水增长的速度依旧过快，我这才意识到问题的严重性远远超出了预期。此时又是带教主任给一筹莫展的我指出一条明路，给予“腹腔灌洗术”2次，同时白蛋白、血浆交替输注，加大支持治疗力度并增加血浆胶体渗透压，此后患者腹水再无明显增长，体重下降后也持续稳定。另外，经多次劝说后最终同意使用“胰岛素”控制血糖水平，至此第二阶段治疗也取得了成功。

在我庆幸这场“持久战”已经完满结束的时候，主任却突然让我安排门静脉CTV检查，左思右想这才发现患者D-二聚体一直居高不下，所幸患者尚无门静脉血栓形成，在谨慎考虑后决定行抗凝治疗，期间密切关注患者有无出血征兆。在患者D-二聚体也下降后，开始液体减量，以达到患者出院后能较长期地通过口服药维持病情稳定的状态，以此改善患者生活质量。

最终患者病情好转，不适症状改善，凝血酶原活动度更是达到70%，我在感叹带教主任医术的同时，梳理患者入院后治疗的一波三折，第一次意识到内科工作真的是个细活，中间任何一步出了错或不及时，都无法达到最终的治疗效果，谨以此病例时刻督促自己，身为医生责任重大，拓宽知识面、认真分析每一项化验指标、细致地捕捉病情细节以及对病人的人文关怀，是我执医路上从一而终的目标，任重而道远，我将不负身上白色的战袍。

罗  鹏

2023.4.6