Hvidovre 医院人工关节置换快速康复简介——丹麦Hvidovre Hospital学习报告

在院领导、科主任的大力支持下，我 于2015年4 月—2015年6月赴丹麦Hvidovre Hospital骨科进修学习，主修快速康复外科在人工关节置换中的临床应用。在短短的两个月的学习中，我非常珍惜这次宝贵的学习机会，努力学习国外专家的先进技术和理念，现将学习心得汇报如下：

Hvidovre 医院骨外科人工关节置换中心共有23张床位，并有设有专科门诊，承担术前患者的诊断、检查、筛选、宣教及术后复诊等工作，每年进行人工关节置换手术约1600例。该科共有医师12人，护士10人，护工11人，康复治疗师4人，书记员3人。

术前步骤

患者先由社区医师检查，联系预约Hvidovre医院骨科门诊，如果确定需要进行人工关节置换，就会由书记员建立档案，预约手术时间及术前健康教育、术前访视时间等。如果患者有其他伴随疾病，如糖尿病、高血压、冠心病等，就要求患者先治疗相关疾病以达到可以进行手术的水平，在术前1-2周，患者要在门诊进行初步检查，如心电图、X线、规定的血液检测等必要的相关检查，会见麻醉医师，对患者进行评估，确定是否可以耐受手术麻醉，并根据具体情况对有些患者提出改进治疗方案。术前1-3天，患者要再次到医院就诊，检查患者的生命体征和病历资料，安排手术的具体时间，消除患者术前焦虑的心情，熟悉医院的环境，告知注意事项等。所有髋膝关节置换的患者都是在手术当天住院，一切准备就绪后等候手术。

术前处方

患者术前需服用以下药物以达到镇痛目的：加巴喷丁 600 mg, 塞来昔布400 mg,扑热息痛1 g ，氧化镁（苦土）1g. 这个处方是术前镇痛的标准处方，必须在手术开始之前按剂量服用并记录在案。

麻醉

髋膝关节置换一般选择椎管内麻醉，但对于特殊患者（如脊柱侧弯、腰部手术后等），可根据情况改变麻醉方式，但选择何种麻醉是麻醉医师的权利。

术中对疼痛的预处理

为了减少术后疼痛，手术医师需在手术即将结束时局部注射局麻药物：膝关节置换准备缝合时，在切口周围软组织注射盐酸罗哌卡因氯化钠注射液（2mg/mL）80mL，髋关节置换准备缝合时，在切口周围软组织注射盐酸罗哌卡因氯化钠注射液（2mg/mL）20mL。

术后处理

患者术后先到手术恢复室由专人观察护理，并给予补充血容量、控制心率、血压等相应治疗，待到患者生命体征平稳，可以回到病区，给予舒适的体位（通常是半卧位），给予少量的食物和水。只要患者麻醉消退可以运动，一定要在康复治疗师的指导下让患者早期运动，即使是床上的少量运动，对患者的早期恢复也是非常重要的。

多模式（联合）疼痛治疗

疼痛治疗既有整体的方案，又需要根据个体的疼痛差异应用。 选择多种止痛药物联合镇痛是一种不错的选择。

    关节置换术后1周内标准的止痛药物用法及剂量如下：

Celebrex capsules （塞来昔布）     200 mg x 2 (08 and 22 hours)

Gabapentin capsules （加巴喷丁）300 mg + 600 mg (08 and 22 hours)

Panodil tablets （扑热息痛）   1 g x 4 (08, 14, 18 and 22 hours) Magnesia tablets （氧化镁、苦土 1g (08 and 22 hours) first 2 days

Morfin tablets 10-20 mg （吗啡）                           (max.  60 mg)

除了吗啡之外，其他药物都是常规按剂量服用，如果疼痛还不能有效控制（VAS大于5分），可以根据患者需求给予吗啡，但每日最大剂量为60mg。同时还要严格观察止痛药物带来的副作用，并根据个体情况进行调整。

抗感染治疗

预防感染包括每个环节，术前患者准备、手术物品消毒，术中无菌操作等。每一位关节置换患者手术切皮之前30分钟都要预防性使用抗菌药，双氯西林钠2g+0.9%氯化钠100ml，静滴。术中需使用240mg庆大霉素+0.9%氯化钠1000ml配制的冲洗液脉冲创面。于术后8小时，患者口服双氯西林钠1g，一次。

抗血栓治疗

髋膝关节置换术后常规给予预防血栓药物，Rivaroxaban（利伐沙班）目前被认为是安全、有效的药物，于术后8小时口服，10 mg，每日1次，对于接受髋关节大手术的患者，推荐一个疗程为服药5周；对于接受膝关节大手术的患者，推荐一个疗程为服药2周。 

其他治疗   

除以上专科治疗外，患者的基础疾病需继续治疗，密切观察患者病情，根据个体需要给予助消化、排便、预防应激性溃疡等相关药物治疗，并观察药物的不良反应，及时调整治疗方案，使患者得到最佳治疗。

康复训练

术后的康复训练，对患者的功能恢复至关重要，也是快速康复外科的关键。早期的功能锻炼，不仅可以有效减少各类并发症（如血栓性疾病、肺部感染、肺不张、泌尿系感染、结石、褥疮等），而且可以提高患者的自信心和满意度，提高医护人员的士气和荣誉感。

术后康复训练，由专业的康复治疗师指导患者循序渐进的进行。术后2小时，就鼓励患者在床上运动患肢，术后6小时（麻醉完全消退后），鼓励患者下床在助行器的辅助下行走。术后第二天，在康复训练师的指导下根据专门制定的训练方案进行髋膝关节功能锻炼。

出院

一般髋关节置换术后1天出院，膝关节置换术后2天出院。但出院后患者如有问题可以到社区医师或医院就诊。要求患者分别在出院后10天，4周，12周，6月进行复查，评价关节功能，检查恢复情况。

通过此次丹麦的学习，认识到人工关节置换术的快速康复包括以下几个要点：充分的术前沟通，精湛的手术技术，有效的镇痛治疗，及早的康复锻炼。需要患者、临床医生、麻醉师、护士、康复训练师及医院每个部门的合作。总之，通过此次学习，我获益菲浅。不仅使我开阔了眼界，提高了专业技术和理论，更是深刻感受到国外同行科学严谨的工作作风、一丝不苟的敬业精神和对待患者热情友善、耐心细致的服务态度。我们将会学习丹麦专家的先进经验技术，并结合我院实际情况，逐步在我科人工关节置换的患者开展快速康复外科，更好的为患者服务，提高我院的社会效益和经济效益。

                                                                        (骨科 李金德)